Plan Médico Asistencial

Atención Primaria de la Salud

  • Se reafirma el principio de que este Programa Médico Obligatorio está basado en los principios de la atención primaria de la salud, entendiendo a la misma no sólo como la cobertura para el primer nivel de atención, sino y fundamentalmente como una estrategia de organización de los servicios sanitarios.
  • Por tanto se sostienen los principios de privilegiar la preservación de la salud antes que las acciones curativas, y por tanto reforzar los programas de prevención.
  • Brindar una cobertura integral, es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de Salud.
  •  1.Programas de Prevención Primaria y Secundaria:
  • 1.1.1. Plan Materno Infantil: Se dará cobertura durante el embarazo y el parto a partir del momento del diagnóstico y hasta el primer mes luego del nacimiento.
  • 1.1.2. Atención del recién nacido hasta cumplir un año de edad. Todo con cobertura al 100% tanto en internación como en ambulatorio.
  • Se encuentra exceptuado del pago de todo tipo de coseguros para las atenciones y medicaciones específicas.
  • Esta cobertura comprende:

     a) Embarazo y parto: consultas, estudios de diagnóstico exclusivamente.

     Relacionados con el embarazo, el parto y puerperio, ya que otro tipo de estudios tendrá la cobertura que rige al resto de este PMO; psicoprofilaxis obstétrica, medicamentos exclusivamente relacionados con el embarazo y el parto con cobertura al 100%.

     b) Infantil: Será obligatoria la realización perinatológica de los estudios para detección de la fenilcetonuria, del hipotiroidismo congénito y enfermedad fibroquística en el recién nacido.

  • Deberán cubrirse las consultas de seguimiento y control, inmunizaciones del período, cobertura del 100% de la medicación requerida para el primer año de vida siempre que ésta figure en el listado de medicamentos esenciales.
  • c) A fin de estimular la lactancia materna no se cubrirán las leches Actualización Normativa Nº 1/2002 – S.S.SALUD 3 maternizadas o de otro tipo, salvo expresa indicación médica, con evaluación de la auditoria médica.
  • 1.1.3. Programas de prevención de cánceres femeninos: en especial de cáncer de mama y cuello uterino, diagnóstico y tratamiento de todas las afecciones malignas.
  • Siempre con la cobertura de las medicaciones que figuren en los protocolos del Programa Nacional. De Garantía de Calidad de la Atención Médica. Se excluyen de la cobertura todo tipo de tratamientos y/o protocolos de carácter experimental o en fase de prueba.
  • 1.1.4. Odontología preventiva: campos de prevención, fluoración y campañas de educación para la salud bucal.

 

2.Atención Secundaria

Los Agentes del Seguro de Salud se encuentran obligados a brindar exclusivamente las especialidades reconocidas por la autoridad sanitaria nacional.

2.1. Especialidades:

  • Anatomía Patológica
  • Diagnóstico por imágenes: Radiología,tomografía computada, resonancia magnética
  • Anestesiología, Cardiología,  ecografía, Cirugía cardiovascular
  • Endocrinología,  Cirugía de cabeza y cuello , Infectología
  • Cirugía general, Fisiatría (medicina física y rehabilitación)
  • Cirugía infantil,  Cirugía plástica reparadora, Gastroenterología
  • Cirugía de tórax, Geriatría, Clínica médica, Ginecología
  • Dermatología, Hematología, Hemoterapia, Oftalmología
  • Medicina familiar y General,  Oncología, Med. nuclear: diagnóstico y tratamiento.
  • Ortopedia y traumatología, Nefrología, Otorrinolaringología
  • Neonatología, Pediatría, Neumonología , Psiquiatría, Neurología
  • Reumatología, Nutrición, Terapia intensiva, Obstetricia,  Urología
  • Salud Mental
  • Obesidad
  • Discapacidad
  • Celiaca
  • Fertilización Asistida

2.2. Las prestaciones a brindar son:

  • Se asegura la consulta en consultorio e internación.
  • Se asegura la consulta de urgencia y emergencia en domicilio.
  • En los mayores de 65 años que no puedan movilizarse, se asegura la consulta programada en domicilio con un coseguro de $10 por cada visita.
    • En todo otro grupo etario donde sea el paciente esté imposibilitado de desplazarse quedará a discreción de la auditoría del Agente del Seguro la provisión de Atención programada en domicilio.

    2.3. Prácticas y estudios complementarios ambulatorios, diagnósticos y terapéuticos: todas las prácticas diagnósticas y terapéuticas detalladas en el anexo II de la presente Resolución 1/02 , considerando el material descartable y los medios de contraste como parte de la prestación que se realiza.

 

3.Internación

Se asegura el 100% de cobertura en la internación en cualquiera de sus modalidades (institucional, hospital de día o domiciliaria).

 

4.Salud Mental:

4.1. Se incluyen todas aquellas actividades de fortalecimiento y desarrollo de comportamientos y hábitos de vida saludables como forma de promoción de la salud en general y de la salud mental en particular.

4.2. Actividades específicas que tienden a prevenir comportamientos que puedan generar trastornos y malestares psíquicos en temas específicos como la depresión, suicidio, adicciones, violencia, violencia familiar, maltrato infantil.

Los agentes del seguro propiciarán las prácticas de promoción de salud mental mediante el desarrollo de actividades acordes a las modalidades que consideren pertinentes para su población beneficiaria.

4.3. Prestaciones cubiertas: atención ambulatoria hasta 30 visitas por año calendario, no pudiendo exceder la cantidad de 4 consultas mensuales.

Esto incluye las modalidades de entrevista psiquiátrica,psicológica, psicopedagogía, psicoterapia individual, psicoterapia grupal, psicoterapia de familia y de pareja, psicodiagnóstico.

4.4. Internación: se cubrirán patologías agudas en las modalidades institucional u hospital de día, hasta 30 días por año calendario.

 

5.Rehabilitación:

  • Se incluyen todas las prácticas kinesiológicas y fonoaudiológicas que se detallan en el Anexo II de la  Resolución 01/2002.
  • Los Agentes del Seguro de Salud darán cobertura ambulatoria para rehabilitación motriz, psicomotriz, readaptación ortopédica y rehabilitación sensorial.
  • Kinesioterapia: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario
  • Fonoaudiología: hasta 25 sesiones por beneficiario por año calendario
  • Estimulación temprana: en los términos que se define en el Anexo II de Resolución 01/ 2002

 

6.Odontología:

6.1. Se asegura la cobertura por parte de los Agentes del Seguro de Salud, de las siguientes prácticas:

1.01 Consulta. Diagnóstico. Fichado y plan de tratamiento. Este código incluye examen, diagnóstico y plan de tratamiento. Se considera como primera consulta y comprende la confección de la ficha odontológica.

1.04 Consulta de urgencia:

       Se considera consulta de urgencia a toda consulta sin turno previo, que resuelva la demanda espontánea. El beneficiario una vez resuelta la urgencia podrá consultar a su odontólogo general para iniciar el tratamiento definitivo de la patología que lo afecte.

      No se contempla dentro de esa consulta la realización de prácticas no cubiertas, a excepción del cementado de puentes y coronas que no requieran de restauración protética. Del código 2.01 al código 10.16 de la resolución 1/2002

6.2. El monto de coseguros a pagar será de hasta $ 4 para niños de hasta 15 años, y para mayores de 65 años.

       Coseguro de hasta $ 7 para aquellos beneficiarios que tienen entre 16 y 64 años.

 

7.Medicamentos:

7.1. Se asegura la cobertura de los medicamentos en ambulatorio que figuran en el vde la preademecum de la obra social  con un 50% de cobertura y en las formas farmacéuticas allí indicadas.

7.2. La cobertura será del 100% en internados.

7.3. Tendrán cobertura al 100% Eritropoyetina en el tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica.

      Medicamentos oncológicos según protocolos nacionales aprobados por la autoridad de aplicación.

7.4. La cobertura de medicación no oncológica, de uso de protocolos oncológicos, tendrá la misma cobertura que la medicación ambulatoria, a excepción del ondasetrón en el tratamiento de vómitos agudos inducidos por drogas altamente emetizantes (cisplatino, carboplatino, ciclofosfamida, ifosfamida, dactinomicina D, dacarbazina, doxorrubicina, idarrubicina, epirrubicina, estreptozotocina, citarabina).

7.5. Tendrán cobertura del 100% con financiamiento del Fondo Solidario de Redistribución los Programas Especiales de la Administración de Programas Especiales (APE) y los programas comprendidos en leyes de protección de grupos vulnerables

  • Cobertura de insulina (100%), antidiabéticos orales (70%) y tirillas reactivas (400 anuales).

Para pacientes diabéticos insulinodependientes lábiles participantes  en programas específicos de prevención secundaria se duplicará la provisión de tirillas para medición de glucemia (autocontrol).

  • Res. 791/99 MSyAS. Cobertura del 100% del mestinón 60 mg. para el tratamiento de la Miastenia Gravis

7.6. Todos los prestadores que brinden servicios a los Agentes  del Seguro deberán recetar medicamentos por su nombre genérico, y se aplicarán los mecanismos de sustitución y precios de referencia para establecer la cobertura a cargo del Agente del Seguro.

 

8.Otras Coberturas:

8.1. El cuidado paliativo es la asistencia activa y total de los pacientes por un equipo multidisciplinario, cuando la expectativa de vida del paciente no supera el lapso de 6 meses, por no responder al tratamiento curativo que le fue impuesto. Los objetivos aquí serán aliviar el dolor, los síntomas y el abordaje psicosocial del  paciente.

    La cobertura estará dada en función del marco general que marca el PMO.

8.2. Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria.

      La cobertura será del 100% siendo requisito indispensable la inscripción de los pacientes en el INCUCAI dentro de los primeros 30 días de iniciado el tratamiento. La auditoría Médica establecerá la modalidad a ser cubierta según la necesidad individual de cada beneficiario.

8.3.1. Se asegura la cobertura de otoamplífonos al 100% en niños de hasta 15 años a fin de garantizar un adecuado nivel de audición que les permita sostener una educación que maximice las potencialidades personales de cada beneficiario.

8.3.2. Con igual criterio que el anterior se asegura la cobertura de anteojos con lentes estándar, en un 100% a niños de hasta 15 años.

8.3.3. Prótesis y órtesis: La cobertura será del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente y del 50% en órtesis y prótesis externas, no reconociéndose las prótesis denominadas miogénicas o bioeléctricas.

El monto máximo a erogar por el Agente del Seguro será el de la menor cotización en plaza. Las indicaciones médicas se efectuarán por nombre genérico, sin aceptar sugerencias de marcas, proveedor u especificaciones técnicas que orienten la prescripción encubierta de determinado producto.

El Agente del Seguro deberá proveer las prótesis nacionales según indicación, sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional.

La responsabilidad del Agente del Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.

8.3.4. Los traslados son parte de la prestación que se realiza. La  Auditoría Médica podrá autorizar otros traslados de acuerdo a la necesidad de los beneficiarios.

 

9.Coseguros:

9.1. Las prestaciones cubiertas por los Agentes del Seguro no  abonarán ningún tipo de coseguro por fuera de los descriptos en la presente Resolución.

9.2. Están exceptuados del pago de todo tipo de coseguros:  La mujer embarazada desde el momento del diagnóstico hasta 30  días después del parto, en todas las prestaciones inherentes al  estado del embarazo, parto y puerperio de acuerdo a normativa.

      Las complicaciones y enfermedades derivadas del embarazo parto y puerperio hasta su resolución.

      El niño hasta cumplido el año de edad de acuerdo a normativa.

      Los pacientes oncológicos de acuerdo a normativa.

      Los programas preventivos.

       Se establece un monto de hasta $ 5 en concepto de coseguro para todo tipo de consultas médicas en ambulatorio, siendo facultad del Agente del Seguro el cobro del mismo y la modalidad operativa para su percepción.

       Se unifican en un solo valor de hasta $10 los montos para estudios de alta y baja complejidad.

10. El Programa Médico Obligatorio debe cumplir con el Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica.

 

0800- 222-SALUD (72583)

Órgano de Control

www.sssalud.gov.ar